中国中西医结合学会**委员会色素病学组 本指南以中国中西医结合学会**委员会色素病学组制订的白癜风治疗共识(2009版)为基础，经色素病学组、中华医学会分会白癜风研究中心部分**及**相关**讨论制定。白癜风治疗**是控制皮损发展，促进白斑复色。

一、选择治疗方法时主要考虑因素：

(一)病期：分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)积分、同形反应、Wood灯。

1、VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大(+4分)，近3个月出现新皮损或原皮损扩大(+3分)，近6个月出现新皮损或原皮损扩大(+2分);近1年出现新皮损或原皮损扩大(+1分);至少稳定1年(0分);至少稳定1年且有自发色素再生(一1分)。总分>1分即为进展期，≥4分为**进展期;

2、同形反应：皮肤损伤1年内局部出现白斑。损伤包括物理性(创伤、切割伤、抓伤)、机械性摩擦、化学性/热灼伤、过敏性(接触性皮炎)或刺激性反应(接种疫苗、纹身等)、慢性压力、炎症性皮肤病、治疗性(放射治疗、光疗)。白斑发生于持续的压力或摩擦部位，或者是衣物/饰品的慢性摩擦部位，形状特殊，**由损伤诱发;

3、Wood灯：皮损颜色呈灰白色，边界欠清，Wood灯下皮损面积大于目测面积，提示是进展期。皮损颜色是白色，边界清，Wood灯下皮损面积≤目测面积，提示是稳定期。以上3条符合**一条即可考虑病情进展;

4、可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。

(二)白斑面积(手掌面积约为体表面积1%)：1级为轻度，<1%;2级为中度，1%-5%; 3级为中重度，6%-50%;4级为重度，>50%。白斑面积也可按白癜风面积评分指数(vitiligo area scoring index，VASI)来判定。VASI=∑(身体各部占手掌单元数)×该区域色素脱失所占百分比，VASI值为0～100。

(三)型别：根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及**讨论，分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。

1、节段型白癜风：沿某一皮神经节段分布(**或部分匹配皮肤节段)，单侧的不对称的白癜风。少数可双侧多节段分布;

2、非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积为1～3级;泛发型为白斑面积4级(>50%);面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型;黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型;

3、混合型白癜风：节段型和非节段型并存;④未定类型白癜风：指非节段型分布的单片皮损，面积为1级。

4、**：面部复色**好，口唇、手足部位复色**差。病程越短，**越好。儿童**优于成人。

二、治疗原则

(一)进展期白癜风：

1、未定类型(原称局限型)：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<1%的8-甲氧沙林(8-MOP);维生素D3衍生物;局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB―UVB)、308 nm准分子激光及准分子光。对于**进展期，可**用激素。

2、非节段型与混合型：VIDA积分>3分考虑**用激素，中医中药、NB-UVB、308nm准分子光及准分子激光。**进展期采用光疗可****用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。

3、节段型：参考进展期未定类型治疗。

(二)稳定期白癜风：

1、未定类型(原称局限型)：外用光敏剂(如呋喃香豆素类**8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等;自体表皮移植及黑素细胞移植;局部光疗参考进展期未定类型。

2、非节段型与混合型：光疗(如NB-UVB，308nm准分子光及准分子激光等)、中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药参考稳定期未定类型。

3、节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植(稳定6个月以上)，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。参考稳定期未定类型治疗。

三、治疗细则

(一)激素治疗：

1、局部外用激素：适用于白斑累及面积<2%～3%体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1～3个月或在皮肤科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。成人**外用强效激素。如果连续外用激素治疗3-4个月无复色，则表明激素**差，需更换其他治疗方法。

2、**用激素：适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3 mg，连服1～3个月，无效中止。**后每2～4周递减5mg，至隔日5mg，维持3～6个月。或复方倍他米松针lml，肌内注射，每20～30d1次，可用1-4次或由医生酌情使用。

(二)光疗：

1、局部光疗：NB―UVB每周治疗2～3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量(MED)，起始剂量为最小红斑量的70%。下次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间<24h，治疗剂量增加10%～20%，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤)。如果红斑超过72 h或出现水疱，治疗时间应推后至症状**，下次治疗剂量减少10%～20%。如果红斑持续24～72 h，应维持原剂量治疗。308 nm单频准分子光、308 nm准分子激光：每周治疗2-3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量参考NB-UVB。

2、全身NB―UVB治疗：适用于皮损散发或泛发的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2～3次，初始剂量及下次治疗剂量调整与局部NB―UVB相同。光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越好，累积剂量大易形成皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应大。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)的出现有关。

(1)如出现平台期(连续照射20～30次后，无色素恢复)应停止治疗，休息3～6个月，起始剂量以最小红斑量开始;

(2)在治疗3个月无效应停止治疗;

(3)只要有持续复色，光疗可继续;

(4)不建议进行维持性光疗;

(5)**进展期，****用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应，起始剂量<70%的最小红斑量。病程短、非节段型**优于病程长、节段型;面颈、躯干**优于肢端。

3、光疗的**治疗：光疗******优于单一**。**治疗主要有：

光疗+激素口服或外用;

光疗+钙调神经磷酸酶抑制剂外用;

光疗+口服中药制剂;

光疗+维生素D3衍生物外用;

光疗+光敏剂外用;

光疗+移植治疗;

光疗+口服抗氧化剂;

光疗+点阵激光治疗;

光疗+皮肤磨削术等。

4、局部光化学**及口服光化学**：由于其**并不优于NB-UVB，不良反应多，已被NB-UVB取代。

(三)移植治疗：

适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上)，尤其适用于稳定期的未定类型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。选择移植方法需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用的移植方法包括：自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。移植治疗与光疗**治疗可提高**。

(四)钙调神经磷酸酶抑制剂：

包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间连续应用3―6个月，间歇应用可更长，复色**最好的部位是面部和颈部。特殊部位如眶周可**应用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，无激素引起的不良反应，但要注意可引起局部感染如毛囊炎，痤疮出现或加重等。

(五)维生素D3衍生物：

外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308 nm准分子激光等**治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂**治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗白癜风的**。

(六)中医中药：

分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型(风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证)。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应中药。

(七)脱色治疗：

主要适用于白斑累及面积>95%的患者。已证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。

1、脱色剂治疗：20%氢醌单苯醚，每日2次外用，连用3～6周;也可用20%甲氧基苯酚乳膏(对苯二酚单甲醚)。开始用10%浓度的脱色剂，以后每1～2个月逐渐增加浓度。每天两次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1～3个月出现临床**。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体涂药后2～3小时禁止接触他人皮肤。

2、激光治疗：可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。

(八)遮盖**：

用于暴露部位皮损，用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。

(九)儿童白癜风：

局限性白斑：<2岁的儿童，可外用中效激素治疗，间歇外用**较为**;>2岁的儿童，可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于局限性儿童白癜风的治疗。**进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，**口服泼尼松5～10 mg-d，连用2～3周。如有必要，可以在4―6周后再重复治疗一次。

(十)辅助治疗：

应避免诱发因素如外伤、暴晒和精神压力，特别是在进展期。治疗伴发疾病。心理**，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。